Form Input Kohort Lansia 2025

1. Informasi Dasar Pasien

Nama Lengkap

NIK

Alamat

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Tgl Pemeriksaan Status Fungsional

Mandiri	Ketergantungan ringan	Ketergantungan sedang	Ketergantungan berat	Ketergantungan total
Kategori A	Kategori B		Kategori C

Pemeriksaan Asuhan Terpadu Lanjut Usia (ICOPE)
Penurunan Kognitif	Keterbatasan Mobilisasi	Malnutrisi	Gangguan Penglihatan	Gangguan Pendengaran	Gangguan Depresi

Sarkopenia (SARC-CalF)

Kerapuhan / Frailty (RAPUH)

IADL

Gangguan Paru

Gangguan Ginjal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA				Pemberdayaan	Perawatan Jangka Panjang
Kolesterol	Gula Darah	Asam Urat	Hb	Pemberdayaan	Perawatan Jangka Panjang

Isi Nama dan NIK, lalu klik tombol ini untuk membuat data pasien baru.

Pilih Bulan Pemeriksaan

Pilih bulan, lalu isi data pemeriksaan di bawah ini.

Tgl	BB/TB (IMT)	LiLA	Lingkar betis**	Tinggi Lutut	Lingkar Perut	TD (mmHg)	Lain-lain	Tindakan
Tgl	BB/TB (IMT)	LiLA	Lingkar betis**	Tinggi Lutut	Lingkar Perut	TD (mmHg)	Lain-lain	Tatalaksana	Konseling	Rujukan	Penyuluhan

Pastikan NIK sudah benar, lalu klik tombol ini untuk mengisi/memperbarui data bulanan.